Steun de stichting

Wil jij er samen met ons voor gaan zorgen dat mensen met emetofobie een betere diagnose en hulp krijgen?
Voor 2 euro per maand ben je vriend (donateur) van Stichting Emetofobie.
Vrienden hebben gratis toegang tot de jaarlijkse infodag en krijgen toegang tot een besloten forum.
Je kan ook een eenmalige gift overmaken. Kijk dan op de pagina Over Stichting Emetofobie voor onze bankgegevens.

Ja, ik word vriend van Stichting Emetofobie

Voornaam*:
Achternaam*:
Straatnaam en huisnummer:
Postcode en woonplaats:
E-mailadres*:
Rekeningnummer*:
Geboortedatum:	00 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 00 123456789101112
Bijdrage:	2 euro per maand 3 euro per maand 4 euro per maand 5 euro per maand 10 euro per maand 20 euro per maand
Controlevraag: Hoeveel is drie keer vijf?**:
Hierbij machtig ik Stichting Emetofobie om mijn bijdrage tot wederopzegging van mijn rekening te schrijven.
* verplichte velden ** deze vraag voorkomt dat het formulier ingevuld wordt door programma's die reclame plaatsen